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司书喜谈脑膜瘤的微创医院副院长司书喜

副主任医师通许县第一位神经外科专业硕士研究生,从事神经外科临床诊断与治疗20多年。

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脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,发病率占颅内肿瘤的19.2%,居第2位,女性:男性为2:1,发病高峰年龄在45岁,儿童少见。许多无症状脑膜瘤多为偶然发现。多发脑膜瘤偶尔可见,文献中有家族史的报告。50%位于矢状窦旁,另大脑凸面,大脑镰旁者多见,其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位,生长在脑室内者很少,也可见于硬膜外。其它部位偶见。

病例显示

患者男、72岁,间断头疼10余年,左侧肢体无力3月余(左上肢肌力四级,左下肢肌力三级)

手术中

经过严谨术前讨论,准备好手术中的每一个环节,术中操作谨慎,手术中保护血管及脑神经,手术顺利,术后患者肢体肌力明显好转,头疼减轻。

①术后切除的肿物

②肿物切除的位置

术后访问

是颅内常见肿瘤,可发生在任何含硬脑膜、蛛网膜成份或蛛网膜颗粒部位。人群发病率2/10万;在颅盖以大脑凸面、矢旁、镰旁、小脑幕、侧脑室及颅底以嗅沟、鞍上、蝶骨嵴、桥小脑角、中、后颅窝等为常见部位。手术是脑膜瘤主要治疗手段。

1.尽量保护肿瘤周围脑组织及重要血管、神经;

2.先控制肿瘤血供,离断肿瘤与脑膜粘连;

3.条件许可,肿瘤全切除。

大脑凸面脑膜瘤手术入路和骨瓣设计应顾及显露肿瘤,皮瓣血运及病人美观等因素。翻开骨瓣时应注意止血,对被累及的硬脑膜及颅骨应予以切除,缺损骨窗硬脑膜应用自身或人工材料进行修复,在非功能区脑膜瘤多能完整切除,对嵌入功能区脑膜瘤应分块切除,以减少脑组织损伤。在脑膜瘤中凸面脑膜瘤切除效果最好。矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤:肿瘤位于一侧,手术相对比较简单。如向对侧发展,完全切除机会明显减少。术中切除肿瘤应注意保护脑组织,特别是中央区的脑组织,保护血管包括中央静脉,以防止术后严重脑水肿、出血;保护矢状窦是防止大出血的关键,脑膜瘤累及矢状窦前1/3、后1/3闭塞可连肿瘤一并切除。肿瘤血供来自颞浅动脉、脑膜中动脉、大脑前动脉分支。

根据每个患者的CTMRI等影像学检查,根据病变部位,性质和局部重要结构等特点,进行个体化设计,切除肿瘤,最大限度减少常规开颅手术的创伤。它不是的单纯追求小切口,而是在术中通过合理的手术体位,脑脊液的释放等脑松弛技术,最大限度减少和避免不必要的暴露和牵拉,随着手术深度增加,手术视野也进一步扩大,有效切除肿瘤,减少术后反应和并发症。锁孔手术或运用锁孔理念进行手术,绝不是仅做一个形式上的小切口或骨窗,如果没有彻底切除病灶,或造成较大损伤决不能称之为锁孔手术,要掌握好手术适应症。进行锁孔手术条件:精细的手术操作技术,显微手术技巧,良好的显微镜等设备,不断改进的显微器械和自动拉钩,逐步分离切除肿瘤。

脑膜瘤大多数为良性肿瘤,手术切除为首选方法。全切除后多数会不复发而获痊愈,但部分仍有复发,良性脑膜瘤全切除后10年内复发率5-15%。不典型脑膜瘤5年复发率38%。恶性脑膜瘤78%,恶性程度越高,其术后复发率越高。

影响脑膜瘤复发的主要因素:

1.肿瘤形状圆形span=""分叶状span=""蘑菇状

2.肿瘤大小肿瘤直径〉4厘米复发率高

3.肿瘤部位颅底靠近大静脉术后复发率高

4.瘤周水肿肿瘤周围水肿明显,肿瘤与脑界面不清复发率高

5.组织学类型良性5年9-15%复发,不典型38%,恶性78%,随病理级别升高而升高

6.手术切除程度手术切除范围与术后复发关系密切

7.CT增强形态呈不均匀对比增强复发率高

8.骨质改变溶骨性改变>骨质增生

9.有无钙化无钙化〉钙化

脑膜瘤侵袭行为影像学表现为瘤周水肿,边缘不规则或蘑菇形,骨质改变,不均匀对比增强以及肿瘤突入脑实质内。

起源于岩骨后面的硬脑膜,而形成桥角区占位,在临床与影象学表现上,与听神经瘤有许多相似之处。常以听力,小脑共济及三叉神经为主要症状。又根据其起源部位不同,症状出现的顺序有差异。根据脑膜瘤与内听道的关系,又分成几个类型,以便术中评估肿瘤与该区重要神经血管的关系。进而保护其重要神经功能。可分为前后上下及内听道周围脑膜瘤,也可分成内外及后型,内侧型累及海绵窦、斜坡,后侧型累及面,听神经。其手术难度明显大于外侧型。手术分离肿瘤壁时,应首先切断来自岩骨锥体的供应血管(供血动脉主要有咽外动脉,枕动脉,椎动脉及小脑前下动脉等)。肿瘤质软,较易切除,质硬,且瘤壁与脑干粘粘较紧,应小心分离。切除肿瘤后,附着的硬脑膜应予切除。骨质异常部分应予磨除。内听道肿瘤磨除后,用组织胶封闭,以防脑脊液漏,在保证神经功能完整的基础上,尽可能全切除肿瘤。若肿瘤与脑干颅神经粘粘紧密不易分离,不必切除。

小脑幕脑膜瘤分幕上和幕下,肿瘤可来自小脑幕切迹缘也可侵犯横窦、直窦及窦汇。手术入路选择取决肿瘤部位,生长方向,以及与周围组织关系。

1.幕上型

顶枕,颞顶枕入路,先分离肿瘤与基底粘连,肿瘤较大分块切除,从静脉窦上分离切除,勿损伤labbe静脉。

2.幕下型

枕下入路,因肿瘤挤压,横窦上移,骨窗暴露横窦、乙状窦,保护脑干、小脑。

3幕上下型

顶枕-枕下联合入路,横窦为一硬脑膜桥,肿瘤累及直窦,只将肿瘤自直窦上剥离。

注意点:

1.不同部位肿瘤采用不同手术入路,骨窗大小要满足肿瘤暴露,尽量暴露至静脉窦缘。

2.降颅压,脑松弛术。

3.肿瘤大,附着面广,宜包膜内分块切除,并尽早阻断血供。

4.与窦汇或横窦紧密粘连或肿瘤已侵入窦内不强行切除,或切断横窦,若已证实肿瘤侵及横窦且完全闭塞,可切断横窦。

5.对裂孔型肿瘤应仔细辩清肿瘤与脑干、深静脉、颅神经关系,手术宜在脑干表面与肿瘤间的两层蛛网膜之间进行,不损伤正常结构,既要力争全切除,又要保证生存质量。

早期因肿瘤生长在脑室腔内常无临床症状,当肿瘤生长较大,阻塞脑脊液循环通路或肿瘤压迫周边脑组织才出现相应的临床表现。影像学示肿瘤境界清楚,与侧脑室壁之间无脑脊液存在。其好发于三角区,通常经侧脑室三角区进入侧脑室。如肿瘤较小可在瘤的前方找到脉络膜前动脉,电灼切断后,可完整取出脑瘤;若肿瘤较大,则先分块切除肿瘤,待瘤体缩小后再四周分离。术中保护好侧脑室及室间孔以免血液流入其它脑室。

1.脑松弛技术:通过脑池、腰穿或脑室引流充分释放脑脊液,使脑实质充分松弛,术中不用或少用脑压板进行脑牵拉。

2.中断肿瘤血供技术:大型肿瘤血供丰富,早期达到脑瘤基底,尽早阻断血供,减少术中出血,电凝离断和囊内切除交叉进行,直至基底全部断离,肿瘤充分缩小,最后切除肿瘤。

3.通过蛛网膜分离动脉和颅神经技术:留一层蛛网膜覆盖在重要神经和血管上,大多数肿瘤可以安全地全切。分离被肿瘤包绕的动脉和与脑瘤粘连的颅神经是脑瘤全切除关键。

颅底脑膜瘤手术治疗目标:最大限度保护神经功能,降低病残率,保持及改善患者生存质量,并不单纯追求脑瘤全切除。

由鸡冠、蝶骨平板与筛板之间硬脑膜长出;肿瘤血供主要为筛板动脉,有时脑膜中动脉以及大脑前动脉、大脑中动脉分支也参与血供。骨窗足够低,由肿瘤前部电凝从筛孔来的供血动脉,由前向后分离瘤壁与脑组织。

若术前影响学显示,脑干水肿,血管完全被肿瘤包绕,有基底动脉供血,提示有很高的永久性神经功能缺失危险,当肿瘤巨大或蛛网膜界面消失时,不能考虑全切除。此时手术入路可采用简单的颞下小脑幕,或枕下乳突后入路。次全切除r刀治疗,有利保护患者神经功能,降低手术残废率。近来趋向以保持患者生存质量为核心,个体化治疗方案。逐渐屏弃以单纯切除肿瘤的目的的侵袭性手术方案。手术技巧:以往认为肿瘤与脑之间有蛛网膜下腔者,全切除没有困难。对蛛网膜下腔消失者,常分离困难。只要有耐心,轻柔的分离仍可全切除。而对软脑膜受侵犯者,则分离十分困难,甚至不可能全切。

肿瘤与脑干组织之间总有蛛网膜或软脑膜相隔,只是有些界面识别较为困难。有的肿瘤表面有多个结节嵌入压迫脑干,并与软脑膜血管粘粘紧密,此时应从易识别的界面开始,应用显微技术,严格沿此界面小心剥离肿瘤包膜,并保持包膜完整性。使断端有一牵拉余地。绝不能穿透包膜,避免损伤组织神经,分离肿瘤时绝不能以暴力撕开两者界面,或烧灼软脑膜血管,只要保持脑干面光滑,术后疗效均感满意。遇到附着脑瘤的神经时,首先应行瘤内切除,降低神经张力,然后剪开神经与肿瘤间蛛网膜即可分离。肿瘤供应动脉,供应脑干的动脉往往与肿瘤粘粘,并发出细小分支,呈“Y”型钻入瘤内,在分离肿瘤时,绝不能烧灼脑干供应血管,也不能撕断细小的肿瘤供应动脉,否则断端回缩,止血相当困难。且易损伤脑干供应血管。

健康热线

司书喜(副院长)

于莹莹(护士长)









































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