观点关于脊髓脊柱疾病的手术归属神经外科还

转自神经脊柱微创治疗中心

  多年来,医院神经外科开展脊髓疾病手术已成规模。在最近开展脊髓外层解剖结构---脊柱疾病手术的过程中遭到矫形外科(国内称“骨科”)的强烈反对。毕竟涉及到一定的专业特性,乃至本院许多同志对此纷争也不明就里。故,医院质控专家召集两个科室负责人就此事展开会商,这是我在此次会议上的发言,因信息量较大,我尽量用易懂的语言在此形成文本,会前发给参会相关专家阅读。本案所涉及的脊髓脊柱疾病归属于神经外科还是矫形外科的问题,表象上是科室利益之争,但类似的情况在当今越来越多出现在其他科室之间、医院之间。因此,理顺脊髓脊柱疾病的归属问题,或可为理顺本院在临床、科研和教学中类似的其他问题树立一个范例。同时,我们也看到,随着现代医学技术的发展和医学模式的转变,学科交叉已成为医学发展的动力源泉。我们试图通过本案诠释学科交叉在医学中的必要性,医院整体临床治疗水平、医学科学研究和教育对学科交叉的重视程度。

神经外科(neurosurgery,neuro-生物神经,-surgery外科);

矫形外科(骨科)(orthopaedics,ortho-正确的,-paed小孩、年幼的)

随着现代科学技术的发展,学科之间表现出既高度细化又高度综合的大趋势,学科交叉已成为科技领域发展的动力源泉。对于医学学科而言,由于研究的对象是人,所以,具有自然科学和社会科学的双重属性。随着经济社会的进步和科学技术的发展,以及医学模式的转变,学科交叉对医学发展的推动力日益明显,其在临床工作、医学研究和医学教育中的必要性已被广泛接纳。本发言拟从科学史和医学史,法理,脊髓脊柱亚专业在神经外科的现状,以医院发展思路四个方面论述此案。

1从医学史、科学史论述现代医学学科的自身发展要求学科交叉1.1学科交叉开拓了医学研究的领域

  医学发展与社会发展有极为相似的规律,即不断地由合到分和由分到合。从古代的“整体医学”到当前的“器官医学”,就是一个由合到分的过程:在分出内、外、妇、儿等二级学科的基础上,又衍生出血液、呼吸、消化等三级内科学科和心胸、神经、胃肠、肝胆、泌尿和矫形外科等三级外科学科。各三级学科水平也越来越高,但这种分科都是以器官为中心而发展起来的,即所谓的器官医学。然而,随着对疾病研究的不断深入,许多疾病被发现常累计多个器官和系统,大大超出了某个三级学科的研究范围,或某个疾病的治疗有不太相同的药物使用或手术方式乃至不同的手术器械、设备和技巧。这就大大超过了某个三级学科的研究范围。因此,医学的发展也到了一个需要突破学科界限,即加强整体观念、进行学科综合的瓶颈。未来医学的发展不但依赖于医学各学科的交叉,还与其他学科如数学、物理学、化学、生物技术、信息科学密不可分,学科间的相互渗透是现代医学学科发展整体趋势的重要表现,学科间的交叉区是学科的生长点、新课题的孕育区。

1.2学科交叉改变了传统医学学科的结构体系

  疾病是一种复杂的生命现象,需要从多角度、多因素去研究和讨论其综合性的防治策略。以器官为中心的单一学科结构必然不能满足这些要求,既不能阐明和解决已被大家熟知疾病的发病基础和治疗问题,更不能阐明和解决不断发生的新的疾病。因此,有必要探寻新的学科结构来应对挑战,学科交叉是医学必由之路。学科交叉,不但是临床医学各学科间的内部交叉,也包括传统医学与现代医学间的交叉,还包括医学与各类自然和社会科学间的交叉。现代医学交叉学科的形成推动了新的医学体系的诞生是医学学科的结构和每个学科内部变得精彩纷呈。

1.3学科交叉是提高医学实践活动创新能力的前提

  现代医学的发展,对医学实践活动的创新能力提出了更高的要求。从事医学实践工作的人员不仅具有扎实的医学专业知识,同时还要具有传统“器官医学”中的基本知识,还要有现代医学中整体和交叉的学科知识。

1.4和所有的医学学科一样,神经外科的发展是在借鉴和创新中发展起来的

  虽然“Godonlygivesustheglorytotouchbrain(上帝仅赐予我等触摸大脑的荣耀)”,但神经外科发展中每一步的灵感都是来自其他学科的发展。现代神经外科的基石“显微神经外科”所必需的显微镜,其使用灵感来自泌尿外科的尿道镜;经鼻蝶入路垂体肿瘤及其他鞍区肿瘤的切除,一开始我们是在耳鼻喉科医生帮助下做鼻腔通道中发展过来的,而耳鼻喉科医生用鼻窥镜做垂体瘤又让我们得到用脑室镜做垂体瘤乃至更复杂颅内肿瘤的灵感,现在我们神经外科已能用内镜通过鼻子做到后颅窝处理这个地方的疾病,包括颈椎疾病;同时我们在垂体瘤的治疗过程中也知道通过我们评估的部分特定的垂体瘤可以让内分泌科医生来治疗更好,而不需要手术。我们也认识到部分具有特定生长特点的听神经瘤由耳鼻喉科医生来做或许比我们更好;我们也非常乐意看到耳鼻喉科医生、颌面外科医生、眼科医生和我们一起做一些颅底肿瘤手术,我们也欣喜的看到在我们做脑室腹腔分流手术时腹部外科医生让我们在腹腔镜下看到了我们不曾看到过的导管尖端分流情况;我们也体会到外伤颅内血肿如果能由急诊科医生手术(不依赖于外伤和高血压脑出血这些简单颅脑手术的真正神经外科单位就是这样做的)会让患者获得更大的利益。如此等等不胜枚举。年医院神经外科脊髓肿瘤占我科手术的20%,涵盖从颈髓到马尾的脊髓全程(还不包括我们所做的风险更高的延髓,这部分我们把它归为颅内)。这些患者病情严重程度从入院时截瘫且已无自主呼吸的严重病例,到入院时症状已经消失,但有极大再次出血风险的脊髓血管畸形病例(让这部分走着来就诊的患者依然能走着回去是本专业的基本要求)众多,绝大多数都有颇为满意的治疗结果。我们和在这个美好星球上从事神经外科工作的所有医生一样,在长期和大量的脊髓肿瘤的治疗中发现,在处理脊髓的保护结构----脊柱的时候,对神经外科医生而言,因前期的训练和治疗理念不同,而让我们有独特的治疗技巧。世界这么大,疾病这么复杂,病人这么多,我们觉得矫形外科能有这个胸襟大家一起互相补充相得益彰。

2神经外科从事脊柱外科工作的合法性

  前面从医学史、科学史两方面说明神经外科治疗脊髓脊柱疾病的合理性和必要性,下面我们从法理上举证神经外科开展脊髓脊柱手术的合法性。

在年11月17日的《四川省三、四级手术分类目录(首批)》中,以行业法规的形式认定了神经外科从事脊柱工作的合法性(更复杂的脊髓疾病手术工作一直都仅是神经外科在做,此法规延续认定之前神经外科进行此工作的合法性)。更何况,在目录最后还备注“2.所有手术原则上按其主要归属的诊疗科目归并,但并非只限该专科可开展此类手术,在临床工作中,其他相关专科和具备相应的能力和水平,也可开展同样的手术”。法无禁止即可为,法无授权不可为。由此我们看出,我们从事脊柱外科工作不是僭越,不是前卫,而是分内之事。在处理此类事件的时候,我们也希望管理部门能“法不阿贵,绳不挠曲”,坚持公正、公平的原则。

编辑补充:国家卫生部手术分级管理目录(年版、年版),中华医学会编著的《临床诊疗指南.神经外科分册》(年版、年版),《临床技术操作规范》(年版)均将脊柱手术(包括脊柱内固定、脊髓损伤、脊柱退行性疾病)列入神经外科治疗范畴。

3脊髓脊柱亚专业在神经外科的现状3.1脊髓脊柱亚专业在国际上的现状

  毋庸置疑,在国际上脊髓脊柱亚专业是神经外科的重要组成部分。脊髓脊柱专业在国际上不属于矫形外科(我国称骨科),脊髓脊柱专业的顶级刊物出版、顶级学术会议召开和国际治疗指南的制定均由神经外科协会牵头进行。我个人印象,二十多年前中国医生去参加由国际各神经外科协会举办的国际脊髓脊柱年会这样盛会的多是中国从事矫形外科的医生,近十年来,参会的中国医生中神经外科医生已占半数。

3.2脊髓脊柱亚专业在国内的现状

  在国内,抛开排名前十的神经外科中心早已有专门的脊髓脊柱病区不谈,稍大一点的省级单位神经外科均有脊髓脊柱病区或脊髓脊柱专业组。这已不是什么新鲜事物,已经是即成事实,而由经过神经外科严格训练的神经外科医生出版的该亚专业书籍同样多如繁星。

3.3脊髓脊柱亚专业在四川省内的现状

  在川渝地区,医院神经外科从事脊髓脊柱工作并不是第一个吃螃蟹的科室。医院(卫生厅直属单位,有行业代表性)神经外科二病区从事的工作即为脊髓脊柱工作;重庆医院神经外科有脊髓脊柱亚专业组(在本人本科学习阶段,《外科学》教材的骨科章节主编是该院安洪教授,貌似这样强大的骨科科室也没有狙击神经外科开展脊髓脊柱手术),医院神经外科(西南百姓心目中神一样的单位)有脊髓脊柱组从事此类工作、医院、泸州医学院附一院神经外科也有脊髓脊柱组。

  编辑补充:中国大陆已开展神医院已有约家(年中期统计数字),估计开展脊柱外科内固定手术约台。医院包括各省医院,医院、医院、福建医院、重医附一院等。

4我们有一个梦——对医院管理层的期盼我们希望自贡市脊髓脊柱外科能在川南地区做到第一,无论是在数量还是质量上,以配得上内江、医院的称号。我们希望有一天,神经外科从事脊髓脊柱专业的医生和矫形外科从事脊髓脊柱的医生能成立脊髓脊柱病区。我们希望通过本案,医院其他类似的纷争不再是站在各自狭隘立场上的归属之争,而是回到医学本源,医院和患者立场上的思想碰撞,而且希望在这样的碰撞中激发更多中青年医生的专业好胜心和职业荣誉感,如斯,医院之幸、医生之幸、患者之幸也。医院管理部门能在医学观念、技术发展目不暇接的今天有一双慧眼,正确引领航向,让医院能成为名副其实的“第一”,并且在处理类似问题中公平、公正,只做好裁判,不做昏裁判。我们希望,与会各位专家能以一位科学工作者的态度,在了解上述事实后公正的投票。这样,我们就不会因昏哨、黑哨成为一个阉割版的脑外科,而不是完整的神经外科,医院历史上永不会出现其他阉割版的叉叉叉叉科,包括您自己的科室。希望类似的争吵至今日可以休矣,希望把我们的聪明、激情放在思索如何对我们患者更好的治疗中去,把此类颇费周折的辩论放在我们子女教育上去,把我们熬夜写如此冗长辩词的时间还给我们医务人员本已太少的睡眠。

神经外科全体工作人员(神经外科主任廖可立执笔)

年03月31日子时

廖可立,男,副主任医师,副教授,医院神经外科主任,中华医学会自贡市神经外科学会副主任委员。临床工作主要从事中枢神经系统肿瘤和颅内动脉瘤及动静脉畸形等血管性病变的手术治疗。科研方向为显微神经解剖的临床应用。

  华西医科大学87级医学院临床医学专业(六年制)(现四川大学华西医学中心)毕业生,中国人民解放军第一军医大学(现南方医科大学)外科学神经外科专业毕业生。曾于医院神经外科暨全军神经医学研究所、医院神经外科暨全军神经外科中心接受全面的神经外科专业训练并在医院神经外科任主治医师十余年。

  率先在自贡地区开展并推广显微神经外科手术、垂体肿瘤的综合治疗、多入路颅咽管瘤手术治疗、颅底脑膜瘤、功能区胶质瘤、复杂椎管内肿瘤和三叉神经痛等功能神经外科疾病的手术及综合治疗,领导科室成为该地区唯一自主开展颅内动脉瘤夹闭术和神经介入综合治疗的单位。

  年,《丘脑肿瘤的手术治疗》获得全军第十二届神经外科学术大会“涂通今优秀论文”一等奖;年,《显微神经外科的临床应用和推广》获得度自贡市新技术引进推广二等奖;年,《单鼻孔经蝶垂体腺瘤切除术》获得度自贡市新技术引进推广三等奖。









































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