2016WHO中枢神经系统分类简述

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医院胶质瘤中心冀培刚,杨晨,刘竞辉编译,王樑教授审校,转载请注明出处

译者按:“年版WHO中枢神经分类概述”于5月9日在ActaNeuropathol杂志在线发表。我们在第一时间将中文翻译版本推送,希望能够给神经肿瘤临床工作者提供一点帮助。由于翻译团队都是神经外科医生,文中部分病理诊断名词的翻译可能与临床实践有部分出入,同时表格内的诊断专有名词未全文编译,敬请谅解。

摘要

世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类是版本概念和实践上的进一步推进。新的中枢神经系统WHO分类系统首次针对大多数肿瘤在组织学分型基础上增加了分子分型来分类,从而建立了分子时代CNS肿瘤诊断的新概念。CNSWHO分类主要在弥漫型胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类,这之中包含了结合组织学和分子学特征的新名称定义原则,包括胶质母细胞瘤-IDH野生型和胶质母细胞瘤-IDH突变型;弥漫型中线胶质瘤-H3K27M突变型;RELA融合阳性室管膜瘤;髓母细胞瘤-WNT激活型和髓母细胞瘤-SHH激活型;胚胎性肿瘤伴有多层细胞菊形团-C19MC激活等。版增加了部分新的肿瘤,删除了部分不再与诊断和生物学相关的名称、变化和形式等。其它需要指出的变化还包括在非典型性脑膜瘤中增加脑侵犯作为一个诊断标准,在新的单独神经纤维瘤/血管外皮细胞瘤联合体中引入了软组织类型分级系统,这种分型系统不同于其它CNS分型系统。总之,希望CNSWHO分类系统能使临床、实验室研究和流行病学的研究更便利,并且改善脑肿瘤患者的生存。

前言

过去的一个世纪中,脑肿瘤的分类很大程度上基于肿瘤组织学发生的概念,肿瘤根据微观中的相似和不同之处来假定其细胞起源和分化水平。这些组织学的特征主要依赖于光学显微镜下H-E染色,免疫组织化学染色显示相关蛋白质和部分超微结构特征。比如,版中将星形细胞表型的肿瘤与少突细胞表型的肿瘤区别开来,而不论这些不同的星形细胞肿瘤临床上是否相似或不同。

过去20年,关于这些常见或罕见肿瘤发生的遗传学基础逐步阐明,这些都有助于针对肿瘤的分类。一些基因改变在版的时候就已经熟知了,但是当时并没有认为这些变化可能会用来定义特定的病变,不过,它们还是在传统组织学为基础的分类下提供了预后或预测数据。年在荷兰哈勒姆举行的国际神经病理联合会议上建立了如何将分子病理结果加入脑肿瘤诊断的指南,并建立了版分类修订的路线图。新版的()CNSWHO分类打破了完全基于显微镜下诊断的百年诊断原则,将分子变量加入到CNS肿瘤分类中来。这些工作依赖于来自20个国家名贡献者的国际合作,以及来自10个国家35名神经病理和神经肿瘤专家和学者针对最具争议的问题进行了为期3天的讨论。本综述将简述和两版本分类的主要变化。

分类

CNSWHO分类见表1,官方定义为第4版修订版不是正式的第五版。所以第五版的WHO蓝皮书并没有出版,不过鉴于该领域的一致性进展,血液/淋巴和CNS肿瘤卷被许可更新。版较版有大量的更新,重要的不同点在表2中体现,并在下文中体现,肿瘤分级概要见表3。

总的原则和挑战

CNS肿瘤分类中“整合”表型和基因型参数的方法在客观性上提高了一个水平。这种客观性的增加有助于增加诊断的均质性,出现更准确的定义,最终导致更准确的诊断并改善病人的管理,提高诊疗的精确性。不过,这将会出现一大部分不符合这些限定性高的诊断群体,这部分群体需要有进一步的研究和新的分类标准。

其中,引人注目的例子就是有关少突星形胶质细胞瘤的诊断,这一诊断通常很难界定,研究者之间有很多的不同意见,在部分中心很常见,但是在部分中心很少见。应用表型和基因型(IDH突变和1p/19q联合缺失状态)联合的诊断方法来诊断包括星形细胞瘤、少突星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的整体来说,很少会见到包含有组织学和遗传学截然不同的星形细胞(IDH-突变,ATRX-突变,1p/19q-未缺失)和少突胶质细胞(IDH-突变,ATRX-野生,1p/19q-联合缺失)成分的“纯”的少突星形胶质细胞瘤。因此更常见的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的组成将变得更为均一。CNSWHO分类中,先前诊断的少突星形细胞瘤和间变少突星形细胞瘤被定义为NOS分类,原因是这些诊断可能出现在缺乏分子诊断的部分或极少数的双基因型少突星形细胞瘤。

应用组织学和分子基因特征的诊断提高了不一致结果出现的可能性。例如:弥漫型胶质瘤出现组织学上星形细胞成分但是却具有IDH突变和1p/19q联合缺失,或者肿瘤光镜表现为少突胶质细胞形态但是具有IDH,ATRX和TP53突变及1p/19q未缺失。需要指出的是,在这些情况下,基因型表型胜过组织学表型,前述第一例诊断为少突胶质细胞瘤IDH突变和1p/19q联合缺失,第二例诊断为弥漫型星形细胞瘤IDH突变。

星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤的分类标准带来一个问题:是否基因学诊断可以单独执行,而不依赖于组织学诊断。目前来说,这是不可能实现的。病例依旧需要诊断为弥漫型胶质瘤(而不是其它肿瘤类型),通过这个了解疾病的分类和基因变化的临床意义。此外,WHO分级标准依旧以组织学分类为基础。另外一个,表型依旧很必要的原因是部分肿瘤仍不能完全符合这种具体的表型和基因型的定义。例如,部分少见的表型分类为弥漫星形细胞瘤者缺乏明显的IDH和ATRX等基因型特征。无论如何,将来的WHO分型依旧需要保留弥漫型胶质瘤,更深更广的基因型设置,可能需要更少的组织学评价,或许只需要诊断为“弥漫型胶质瘤”就足够了。目前,CNSWHO建立了基于联合表型和基因型的诊断标准,进入“整合”诊断时代

最后,非常重要的一点是更改包含基因型的诊断依据可能会对病理检测和报告带来挑战。这些挑战包括:基因分型或替代基因分型检测的可用性和选择;没有能力达到分子技术或免疫组化技术的单位获得结果的途径;“整合”诊断的标准格式。尽管如此,联合表型和基因型的诊断方式在一些大的中心实现,伴随着更多的免疫组化替代分子基因方法的逐步发展,在不久的将来,这部分挑战将被很容易的克服。

命名法

联合组织病理和分子特征的诊断需要尽可能使用标准化的诊断术语。总的来说,CNSWHO标准参照血液/淋巴系统诊断体系。CNS诊断包含组织病理诊断加基因特征,如:弥漫星形细胞瘤,IDH突变和髓母细胞瘤,WNT激活型。

具有超过一个表型者,在名称中加上表型:少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失。

如果肿瘤缺乏基因突变,则描述为野生型,如胶质母细胞瘤,IDH野生型。但是,需要指出的是,缺乏突变检测应该被诊断为NOS分类。

一些特殊的基因型中,“阳性”表明这种分子表性存在,如室管膜瘤RELA融合阳性。

缺乏分子诊断测试被定义为NOS(非其它分类)。NOS分类表明没有足够的证据分到其它特定的诊断。在本文中,NOS多数指肿瘤没有充分的检测相关基因参数,但是其它一些较少的情况也包括肿瘤经过检测,但是并没有发现诊断相关的基因型选项。换句话说,NOS并不是限定一个整体:而是指不能分类进入任何限定的肿瘤分类组中。因此,NOS分类代表一类我们没有足够的病理学、基因学和临床特征的诊断,需要进一步的研究来细化其分类。

对于格式和字体。斜体字被用来指示基因符号(ATRX),但是不包括基因家族(IDH,H3)。最后,WHO分级用罗马字(I,II,III和IV)而不是阿拉伯数字。

弥漫型胶质瘤

在弥漫型胶质瘤中,疾病分类的改变基于表型和基因型(图1)。最显著的变化是,过去所有星形细胞瘤归于一类,而新的分类将所有弥漫浸润性胶质瘤(无论是星形细胞还是少突胶质细胞)归于一组,这样分类不仅仅是基于生长方式和行为表现,更多的是基于IDH1和IDH2基因共同的驱动突变。从发病机制角度看,这提供了一种基于表型和基因型的动态分类;从预后的角度,将具有相似预后标志物的肿瘤归为一组;从病人管理角度,新的分类将对生物学和基因学相似的肿瘤指导治疗(传统的或者靶向的)。

在新分类,弥漫型胶质瘤包括WHO分级II级和III级的星形细胞瘤,II级和III级的少突胶质细胞瘤,IV级的胶质母细胞瘤,以及儿童相关的弥漫型胶质瘤(详见下文)。这种分类使得那些具有局限生长方式的、缺乏IDH基因家族突变以及频繁伴随BRAF突变(毛细胞星形细胞瘤,多形性黄色星形细胞瘤)或TSC1/TSC2突变(室管膜下巨细胞星形细胞瘤)者显著区分于弥漫型胶质瘤。换句话说,弥漫型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤在疾病分类上比弥漫型星形细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤之间更类似;疾病的谱系图已经改写。

弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤

WHOII级弥漫型星形细胞瘤和WHOIII级间变型星形细胞瘤现在都各自分为IDH突变型,IDH野生型和NOS三类。对于II级和III级肿瘤,如果检测IDH,绝大部分都属于IDH突变型。如果免疫组织化学显示IDH1RH蛋白突变以及基因测序IDH1位点和IDH2位点基因突变均为阴性,或者单纯基因测序结果为阴性,则该病变诊断为IDH野生型。值得注意的是,尽管对于弥漫型星形细胞瘤,IDH野生型是比较少见的,但是这种诊断需要与更低级别的病变仔细鉴别以免误诊,比如节细胞胶质瘤;而间变型星形细胞瘤IDH野生型也是相当罕见的,绝大部分这种肿瘤将与IDH野生型胶质母细胞瘤的基因改变高度相似。最后,对于弥漫型星形细胞瘤或间变型星形细胞瘤,如果IDH检测没法实现或者完成不好(比如,免疫组织化学显示阴性但缺乏基因测序),导致诊断分别为弥漫型星形细胞瘤,NOS或者间变型星形细胞瘤,NOS。

传统上,WHOII级弥漫型星形细胞瘤和WHOIII级间变型星形细胞瘤的预后差别是非常显著的。但是,最近的一些研究提出IDH突变的WHOII级弥漫型星形细胞瘤和IDH突变的WHOIII级间变型星形细胞瘤的预后差别并没有那么显著。然而,这一点并没有在所有的研究中受到







































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